Apellidos y Nombre
  1. DATOS DE FILIACIÓN
NIF Domicilio Nº ESC Piso Puerta Localidad Provincia Codigo Postal Pais Teléfono de contacto Teléfono de contacto Teléfono de contacto Dirección de correo electronico Dirección de correo electronico
  2. NOMBRE DE LOS SOCIOS QUE LE AVALAN (Antigüedad mínima dos años)
Nombre del socio Nombre del socio
  3. RAZONES POR LAS QUE DESEA SER SOCIO/A
Razones
  4. CUOTA ANUAL : 30,00 € Los recibos anuales, se girarán a primeros del Mes de Marzo del año en curso
  5. DATOS DE LA DOMICILIACIÓN BANCARIA
  Ruego a Vds. tomen nota, para que hasta nuevo aviso, adeuden en mi cuenta, los recibos presentados  anualmente por la Sociedad Andaluza de Geriatría y Gerontología
Entidad Sucursal Domicilio banco Nº ESC Piso Puerta Localidad Provincia Codigo Postal Pais Codigo cuenta cliente (CCC) Los campos marcados con un * son obligatorios * * * * * * * * * * * * * * * * * * * He leido y estoy de acuerdo con la política de protección de datos